PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）是一种介入放射学技术，主要用于治疗梗阻性黄疸。PTCD的发展历史可以追溯到1981年，当时上海中山医院和第三人民医院首次报导了经皮穿刺胆道造影及胆汁外引流的案例。此后，该技术在国内外得到了广泛的应用和发展，尤其是在治疗腹腔脓肿、肝脓肿、肾盂引流以及经T管网篮取石等方面。 近年来，国内较大医院已渐广泛开展PTCD/PTGBD技术，显示出该技术在国内的普及和发展。此外，PTCD不仅限于治疗梗阻性黄疸，还被应用于其他相关疾病的治疗中，如恶性黄疸的疗效评估，以及与彩超、麻醉等科室联合使用的案例。本文将带大家更加全面的了解PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）。 PTCD手术全称为经皮肝穿刺胆道引流术（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage），是一种微创技术。它主要通过影像技术引导下，通过在肝脏表面打一个小洞，在胆道内放置导管，将积聚的胆汁、血液或其他液体引流出来。用于治疗胆道梗阻性疾病，如胆管癌、胰头癌等恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，以及急性胆管炎、梗阻化脓性胆管炎等情况。该手术的主要目的是解除胆管高压、引流脓液控制感染，并进行胆汁的引流，降低胆红素血症。 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻：如晚期的胰头癌、不能切除的胆管癌以及肿瘤晚期肝门部转移造成的胆道梗阻等。在这些情况下，PTCD手术可以作为姑息性胆道引流的方法，以缓解胆道梗阻引起的症状。 2.深度黄疸病人的术前准备：包括良性病变和恶性病变，如可以切除的胰头肿瘤、胆管末端肿瘤以及胆管末端结石等。当这些病人在术前黄疸很深，胆红素达到较高水平，肝功能受到严重影响时，PTCD手术可以作为术前准备，降低胆红素，改善肝功能，以减少术后并发症，降低病死率。 3.急性胆道感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎。在这种情况下，PTCD手术可以迅速进行急性胆道减压引流，使急诊手术转换为择期手术，从而减轻病人的感染性休克症状。 4.良性胆道狭窄：经过多次胆道修补、胆道重建以及胆肠吻合口狭窄等情况可能导致阻塞性的黄疸。在这些情况下，PTCD手术可以作为手术前的一种手段，放置外引流管，以减轻黄疸，改善肝功能，为进一步的手术治疗做准备。 1. 对碘过敏的患者：这是因为PTCD过程中可能会使用到含碘的造影剂，对碘过敏的患者进行此类操作可能会引发严重的过敏反应。 2. 有严重凝血机制障碍的患者：凝血功能障碍会增加手术过程中的出血风险，对于这类患者进行PTCD是不适宜的。 3. 严重心、肝、肾机能衰竭的患者：这些器官功能衰竭可能会影响患者的代谢和恢复能力，使得PTCD手术的风险增加。 4. 大量腹水的患者：大量腹水可能会影响手术操作的空间，增加手术难度和风险。 5. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统的情况：这种情况下，即使进行了PTCD，也无法有效引流胆汁，反而可能加重病情。 6. 超声波检查证实肝内有大囊腔，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者：这表明存在肝脏疾病，进行PTCD可能会加剧病情或引起并发症。 7. 终末期患者、脓毒血症患者以及肝门以上多支肝段胆管阻塞且无法建立有效引流者也被视为禁忌症：这些情况下的患者进行PTCD手术的风险极高，可能无法获得预期的治疗效果。 首先，需要对患者进行全面性的评估，包括肝脏功能、血常规和凝血功能的测定。这是因为PTCD是一个有创性的操作，且很多做这种手术的病人有黄疸，在穿刺过程中容易发生出血。 在皮肤穿刺点消毒后铺无菌巾，使用2%的利多卡因局部麻醉。 在实时超声择时定位及引导下，以6F穿刺引流套管针进入肝内扩张胆管处。超声引导下PTCD能够实时显示胆管走形、穿刺进针过程和针尖的位置，提高穿刺准确与安全。 经PTC针将引流管送入胆管内，然后缝线固定引流管敷料包扎即完成手术。一般在PTCD引流后1周进行支架置放术，亦可同时进行。行经皮胆道造影(PTC)，然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道。 PTCD术后需卧床一周，平卧休息或取半卧位。术后可进水，如无恶心、呕吐可进清淡宜消化饮食。PTCD管应妥善固定，防止滑脱，翻身坐起及活动时要注意。 1. 术后需卧床一周，平卧休息或取半卧位，以减少对肝脏的负担和促进恢复。 2. 术后可进水，如无恶心、呕吐可进清淡宜消化饮食，避免饮用含有酒精的饮品，尽量不要吃过于油腻的食物，如红烧肉、肥肠、鱿鱼等，以及腌制食品。 3. PTCD管应妥善固定，防止滑脱，翻身坐起及下床活动时应特别注意。每周更换引流袋一次，由护士执行，以预防感染。 4. 注意引流管的护理保护，不要牵拉引流管。引流袋内液体应及时倾倒，睡前固定引流袋时注意预留足够的管路长度，避免翻身导致引流管脱出。避免剧烈动作，如咳嗽、做右臂等。 5. 密切观察病人的生命体征，看有没有出血的征兆。因为PTCD是一个有创性的手术操作，而且大多数病人术前都有黄疸，凝血功能很差，所以手术以后要注意肝脏穿刺点的出血。 6. 避免使用增剪侧孔的PTCD引流管治疗高位胆道梗阻，因为这可能导致并发症的发生。 PTCD手术是一种有效的治疗方法，能够缓解患者的临床症状，提高生活质量。大多数患者经过治疗后，病情可以得到明显改善，生活质量得到显著提高。需要注意的是，PTCD手术并非根治性手段，医生会根据患者的具体情况制定后续治疗方案。 PTCD手术可以有效减轻胆总管结石患者的黄疸病征，改善肝功能，减少术中出血量，提高手术耐受性，并且有助于缩短手术时间。此外，对于恶性胆道梗阻患者，无论是通过PTCD还是ERCP途径进行治疗，都能取得满意的治疗效果，在改善肝功能、减轻黄疸方面以及术后生存时间方面相似。 PTCD手术后的预后与多种因素有关，包括患者的病情严重程度、并发症的发生等。例如，PTCD术后并发胆汁瘤的情况下，通过置管引流可以成功治疗，但需要连续观察并复查CT或彩超以评估预后。另外，PTCD作为一种姑息性手术，主要目的是改善患者的生活质量，尽管不改变与基本状况相关的预后。 PTCD手术后可能会出现一些并发症，如胆汁瘤等。因此，术前术后妥善的护理措施对于加强PTCD治疗效果、减少相关并发症具有至关重要的作用。特别是对于特殊人群，如肝移植术后胆道狭窄患者，更需注意围手术期的外科护理研究进展。 PTCD手术以其微创、安全、有效的特点，为胆道梗阻性疾病的治疗开辟了新的道路。它不仅能够缓解患者的症状，提高生活质量，还能够为后续的治疗提供有力的支持。未来，随着医学技术的不断进步和完善，PTCD手术有望在胆道梗阻性疾病的治疗中发挥更加重要的作用，为更多患者带来福音。不过，患者在选择PTCD手术时，应充分了解手术的风险和注意事项，并在专业医生的指导下进行。 【参考文献】 [1]Wu, Haojun., Zeng, Xia., Liang, Ying., Li, Bei., & Chen, Liping.. (2023). Study of preserving the PTCD tube after laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Medicine. [2]Cao, Jingqin., Wang, Zuoxiang., Cai, Huaizhuang., Zhang, Jie., & Yue, Yanxiao.. (2020). Effect of PTCD-based biliary stent placement combined with 125I particle intracavitary irradiation in treating pancreatic head cancer. Journal of B.U.ON. : official journal of the Balkan Union of Oncology, 25(2), 1056-1062. [3]Bian, Cnogwen., Bian, Cnogwen., Fang, Yuan., Xia, Jun., & Shi, Lan.. (2023). Is percutaneous drainage better than endoscopic drainage in the management of patients with malignant obstructive jaundice? A meta-analysis of RCTs. Frontiers in oncology.
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